Online vragenlijst voor afspraak bij het Centrum Seksuele Gezondheid.
Wij toetsen je aanvraag aan de criteria die door het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en
Milieu) zijn vastgesteld voor het verrichten van een onderzoek.
Jouw aanvraag kan leiden tot een afspraak op het Centrum Seksuele Gezondheid, maar je kunt ook
worden doorverwezen naar je huisarts of andere instantie.
Wij vragen jou de vragen zo zorgvuldig en eerlijk mogelijk in te vullen.
Jouw gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld.
Het invullen van de aanvraag duurt 5 tot 10 minuten.
Woon je in Delft en ben je jonger dan 25 jaar?
Dan kan je ook naar een van onze inloopspreekuren:
- Voor hbo- en wo-studenten: elke woensdagochtend tussen 09.00 – 11.30 uur in het ESA-gebouw (begane grond) aan de Jaffalaan 9
- Voor andere jongeren in Delft: elke woensdagmiddag tussen 13.30 – 16.00 uur in Wijkcentrum De Vleugel, Aart van der Leeuwlaan 4
Heb je soa gerelateerde klachten?
Bij klachten kan je telefonisch een afspraak maken.
Wij zijn bereikbaar van maandag t/m vrijdag tussen 09:00-12:00 uur via het nummer (070) 353 66 88.
Wat is je geboortedatum?(dd-mm-jjjj)
Met welk geslacht ben je bij de geboorte ingeschreven bij de gemeente?
Voel je je anders dan je geboortegeslacht?
Welk geslacht ben je volgens je gevoel?
Heb je een geslacht aanpassende operatie (vaginaconstructie) ondergaan?
Heb je een geslacht aanpassende operatie (penisconstructie) ondergaan?
Ben je 17 jaar of jonger?
Waarvoor wil je een afspraak maken?
Heb je afgelopen 72 uur anaal onbeschermd seksueel contact gehad?
Mogelijk PEP indicatie, bel CSG.Heb je zonder condoom geneukt? En was je niet beschermd tegen hiv met PrEP? Check of je PEP nodig hebt, om te voorkomen dat je hiv oploopt. Neem telefonisch contact op. Bel 070-3536688 op werkdagen tussen 8.30 - 12.00 en tussen 13.00 - 15.30.
Voor meer informatie over PEP kijk op Mantotman.nl/pep
Geen PEP indicatie, bij twijfel telefonisch contact.Je komt waarschijnlijk niet in aanmerking voor PEP, bij twijfel bel 070-3536688 op werkdagen tussen 8.30 - 12.00 en tussen 13.00 - 15.30. Voor meer informatie over PEP kijk op Mantotman.nl/pep
